2008 . Ano 5 . Edição 41 - 16/03/2008

Por Jorge Luiz de Souza, de São Paulo

Desde cerca de 40 anos atrás, a sociedade brasileira vem experimentando queda acelerada na fecundidade e na mortalidade, adiamento na idade ao casar e aumento no número de separações, de recasamentos e de pessoas que nunca se casam. Ao mesmo tempo, cresce de forma generalizada a escolaridade feminina, com inserção maciça das mulheres no mercado de trabalho e se modificam os laços entre gerações e o sistema de valores familiares. A resultante é uma sociedade diferente, com novos problemas. Um deles é a elevação da idade da população e o aparecimento de um grande contingente "muito idoso", e o futuro promete aumento de idosos demandando cuidados e diminuição de descendentes para cuidá-los.

"Isso levanta a questão de quem oferecerá cuidados para esses idosos: família ou instituições?", indaga a pesquisadora Ana Amélia Camarano, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). Desde o ano passado, ela comanda uma equipe que realiza a primeira pesquisa no país sobre instituições de longa permanência para idosos."O valor brasileiro é de que a família tem que cuidar. Assim está na Constituição de 1988, na política nacional do idoso, de 1994, e no Estatuto do Idoso, de 2003. Então, o preconceito já existe e a política reforça o preconceito. As famílias que colocam os idosos em instituições são vistas como abandonando o idoso, e o idoso se sente rejeitado pela família.Assim, se está ignorando as grandes mudanças na família", diz ela.

A pesquisa é uma parceria do Ipea com a Secretaria Especial dos Direitos Humanos (SEDH) da Presidência da República e o Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI). Espera-se apurar cerca de 6 mil instituições com 100 mil idosos. "Não se sabe no Brasil quantas instituições existem, que tipos de serviço elas oferecem, quantos idosos estão nelas, quem vai para essas instituições, não se sabe absolutamente nada e se tem um preconceito muito grande.Mas é uma alternativa de cuidado com os idosos que tende a crescer muito", diz Ana Amélia.

Já está publicada a parte relativa à região Norte e pronta a do Centro-Oeste. A pesquisa da região Sul está em fase final, a do Nordeste, na metade do trabalho, e, na região Sudeste, com dois terços das instituições do país, a pesquisa está apenas começando. Os resultados parciais já permitiram identificar uma importante diferença regional: tanto no restante do Brasil como em outros países, há mais mulheres que homens residindo nesse tipo de instituição, mas, em quase todos os estados do Norte e do Centro-Oeste, os homens são maioria.

Segundo a assistente social Tomiko Born, que tem três décadas de experiência em instituições para idosos,"muitos homens migraram para trabalhar, no começo provavelmente na extração de borracha nos seringais, depois na construção de estradas e à procura de pedras e metais preciosos, e não constituíram família. O resultado nessas regiões é uma população bastante diferente. Pelo menos no Sudeste, a população nas instituições é majoritariamente feminina. O homem, se fica viúvo, facilmente constitui nova família, enquanto a mulher viúva tem muito mais dificuldade de fazer um novo casamento.Um dos principais motivos da internação no Sudeste é a viuvez no caso da mulher".

A psicóloga Eloísa Adler Scharfstein, cuja tese de doutorado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) foi sobre instituições de longa permanência para idosos, relembra que o único estudo sobre o tema no país que ela pôde dispor era somente sobre o Rio de Janeiro, feito em 1999.Mais recentemente, por iniciativa da Fundação Perseu Abramo e do Serviço Social do Comércio (Sesc), em 2006, o levantamento "Idosos Brasileiros" captou como as instituições de longa permanência são percebidas entre as alternativas de cuidado para os idosos dependentes.Ana Amélia estima que no país haja 2,2 milhões de idosos que têm "dificuldades graves" para as atividades diárias."Quer dizer, tirando os que estão em instituições de longa permanência, as famílias cuidam - ou descuidam - de 2,1 milhões", diz.

VISÃO NEGATIVA Segundo Ana Amélia,"os idosos de hoje nasceram em uma época em que o papel da família (em especial,da mulher) como a cuidadora dos membros dependentes era claramente estabelecido" e há "uma expectativa elevada, por parte dos idosos, de receberem o cuidado familiar". Isto explica por que, "em geral, as famílias que decidem pela institucionalização de seus idosos são vistas como praticando o abandono e tendem a experimentar forte sentimento de culpa". Tomiko Born diz que para combater essa rejeição "temos que melhorar muito a qualidade das nossas instituições de longa permanência. Na situação atual, muitas estão em estado lamentável".

Eloísa Adler acrescenta que "não é à toa que as instituições de longa permanência sejam muito malvistas, porque originalmente eram chamadas de asilos e estavam vinculadas à pobreza, abandono e desamparo". Segundo Ana Amélia, há dessas instituições "desde o século XVI na Europa, e no Brasil desde o século XIX, mas eram asilos que misturavam loucos, mendigos, vagabundos e idosos.Era para tirá-los da sociedade. Parte do preconceito vem daí". Eloísa conta que "há uma instituição no Rio de Janeiro que na entrada tem uma placa, colocada por D.Pedro II, que diz 'Asilo das Mendicidades'. Carregamos essa herança de pensar nas instituições de longa permanência como um depósito de velhos".

Entretanto, Eloísa revela o outro lado dessa moeda. Ela pesquisou em uma instituição vinculada a uma ordem religiosa que nos anos 1980 conseguiu um prédio residencial muito aconchegante para ser a moradia coletiva de idosos que se chamavam de irmãos remidos, mas, como outras instituições filantrópicas, foi empobrecendo e acabou sem recursos para manter essa casa."Os idosos foram morar no hospital da instituição mantenedora. Quando entrei lá,me lembrei de quando a velhice era vista como doença, quando se dizia que o lugar de velho é o hospital. No entanto, ao falar com eles, notei, para minha surpresa,que esses velhos estavam em uma situação de amparo. Uma idosa disse 'eu tenho família'. Eu precisei de um tempo para me reformular."

Outra vertente é dos idosos que escolhem morar em uma instituição. Segundo Eloísa,"pertencer a uma entidade religiosa, como a categoria de irmão remido, é o resgate de uma identidade em uma fase da vida com tantas perdas.Há ainda o exemplo da identidade profissional, como é o Retiro dos Artistas, que é um condomínio, um espaço de moradia para os artistas. Outro viés é o étnico, como comunidades de imigrantes - a dos espanhóis, por exemplo - que criam seu ninho. Ter um espaço de moradia para idosos é um dos compromissos dessas comunidades".

Tomiko Born ressalta que há grande diversidade de situações conforme o tamanho da família e a metropolização da população brasileira. "Eu moro em uma pequena cidade do Sul de Minas, de 13 mil habitantes, e as famílias ainda cuidam dos seus idosos. Conheço uma família aqui que a cada noite um dos filhos vai dormir com a mãe idosa, e durante o dia ela fica na casa dela com uma empregada. Mas é preciso ter sete filhos,ou,quem sabe, oito, para conseguir isso." Para ela, no interior é mais forte a tendência "de se condenar a família dizendo que ela está rejeitando o idoso".

JAPÃO E CUBA Viagens de Ana Amélia e Tomiko ao Japão estão por trás da nova pesquisa."Voltei com essa idéia. O número de instituições lá está crescendo muito rapidamente desde que criaram uma contribuição para os trabalhadores a partir dos 40 anos", diz Ana Amélia. O Japão é tomado como referência porque o envelhecimento da população japonesa foi anterior ao envelhecimento da população brasileira. "Estive no Japão pela primeira vez em 1958", conta Tomiko, que é descendente de japoneses, nascida em São Paulo, "quando visitei uma instituição, e voltei alguns anos mais tarde e vi que já haviam passado para outro estágio de atenção ao idoso, que era não mais um abrigo apenas,mas um local de cuidados especializados."

Ela explica que o nome em japonês é "a tradução da expressão americana special care unit, porque o Japão já estava percebendo que, com a elevação da expectativa de vida, não só aumentava o número de idosos como também o número de idosos com dependência. Daí, não é suficiente oferecer casa e comida, mas é preciso oferecer também serviços especializados - enfermagem, reabilitação e assistência médica". No Brasil, ela trabalhou em uma instituição para idosos de origem japonesa criada há 50 anos."Na ocasião, a idéia era dar amparo aos idosos que não tinham família, jovens que vieram como parte de uma família artificial como a que aparece no filme Gaijin. Com o tempo, passou a ser procurada por famílias de classe média, sem dificuldade econômica para cuidar dos idosos, porém com dificuldade para cuidar de idosos dependentes."

Em Cuba, a psicóloga Eloísa Adler conheceu uma instituição "que lá se chama Casa del Abuelo, onde o idoso dependente ou semidependente passa o dia com toda a assistência e no final do dia a família vai buscá-lo". Segundo Tomiko, "em termos teóricos, nós temos defendido esse tipo de regime, em que o idoso pode morar em sua casa e freqüentar a instituição para se beneficiar de alguns programas, mas ainda não temos muito desse tipo no Brasil".

Por outro lado, relembra Ana Amélia, "o idoso não precisa morar junto da família para ter afeto. Às vezes, é até o contrário:morar junto é um elemento de violência, porque há tensão, atrito em casa.E a família pode dar afeto ao idoso residente em uma instituição de longa permanência,visitando ou levando o idoso para casa ou para festas". Ela conta ainda que há "uma instituição em Porto Alegre em que a família tem a chave e pode entrar na hora que quiser".

Segundo Tomiko Born, "as instituições de longa permanência não podem ser vistas como a única forma de cuidar do idoso dependente" e que os governos devem também promover "atendimento domiciliar, formação de cuidadores e oferecer serviço de atendimento médico adequado, porque, se não houver essa rede, toda a responsabilidade acabará recaindo nas instituições de longa permanência para idosos. E há certas situações em que não há necessidade de o idoso ir para essas instituições, mas ele acaba indo por não haver alternativas".

QUEM SUSTENTA Segundo Ana Amélia, as instituições filantrópicas têm o direito de recolher o benefício de previdência social dos idosos que abrigam, mas recebem principalmente ajuda das comunidades e das igrejas."Alguns governos estaduais dão ajudas do tipo isenção de conta de luz ou alimentos como pão. O governo federal dá uma ajuda muito pequena: uma verba per capita para 685 instituições, de R$ 44 por mês para o idoso residente independente e R$ 66 para o idoso dependente."

Eloísa Adler diz que a pesquisa Ipea/SEDH/CNDI será "de enorme importância para os estudos dos governos estaduais, que poderão conhecer quais são as demandas em seus estados". Para Tomiko Born, as pessoas ligadas ao tema têm "trabalhado muito no sentido de que cada município e cada estado criem sua rede social de proteção do idoso, que deve incluir desde instituições de longa permanência para idosos e outras alternativas". A pesquisa apresenta os resultados por estados e municípios e com isto favorece a formulação de políticas públicas.

A experiência de financiamento das instituições em outros países é rica. Além da contribuição a partir dos 40 anos no Japão,"há o que chamam de reverse mortgage, em que a pessoa hipoteca a casa e vai gastando. Depois, eles devolvem para a família ou a família completa o que falta, se for o caso. É um sistema privado, para maiores de 62 anos nos Estados Unidos e se chama lifetime mortgage na Inglaterra", diz Ana Amélia.

Ela relata ainda que, além das instituições públicas e filantrópicas, há "as privadas, que são como qualquer outro negócio: elas vivem do que o idoso paga. Há instituições privadas de custo elevado, como uma no Rio, no bairro da Gávea, com mensalidade de R$ 6 mil". Segundo Tomiko, "na instituição em que eu trabalhava calculava-se que um idoso dependente custava para a instituição oito salários mínimos, um idoso independente calculava-se em três salários mínimos, e cinco no caso do idoso semidependente. E era uma instituição filantrópica, não visava lucro e tinha algumas isenções. Portanto, isso era só o custo operacional".

Ana Amélia diz que "o Estado deveria primeiro ter políticas para instituições para idosos pobres e ter mecanismos de acompanhamento e fiscalização das instituições privadas. Hoje, existe apenas a intervenção da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que fez uma regulamentação das instituições [referindose à Resolução nº 283], mas com um nível de exigências incumpríveis para a maioria das instituições, totalmente desgarrada da realidade. O governo cobra, mas não ajuda". Ela diz ainda que "o Estado tem de estar pronto", mas, como a oferta é muito pequena no Brasil, "acho que tende a crescer o mercado privado".

REVELAÇÕES Outras revelações também aparecem nos resultados parciais da pesquisa Ipea/SEDH/CNDI. "Já deu para descobrir que mais ou menos metade dos residentes é independente", adianta a pesquisadora Ana Amélia Camarano. Segundo Tomiko Born,"o independente é o que não precisa de ajuda para suas atividades pessoais,mesmo que use algum aparelho, o semidependente faz alguma coisa sozinho das atividades básicas diárias e em outras ele precisa de ajuda, e o dependente é aquele que é acamado, ou demenciado, ou que não toma banho sozinho, não come sozinho e que não pode ficar sozinho". Para ela, entretanto, "hoje, a procura por vaga no setor de idoso dependente é muito grande".

Segundo Tomiko, "com essa pesquisa nós vamos ter também a tipologia das instituições. Há muitas que são semelhantes àqueles velhos asilos, e outras que são muito mais próximas das instituições européias,norte-americanas e japonesas, cuidando de idosos mais dependentes". Ela explica que hoje "nós não temos condições de avaliar qual vai ser a demanda futura, o que os países mais adiantados têm como calcular e ainda projetar as mudanças nos motivos de dependência de idosos. No começo, eram em sua maioria pessoas com acidente vascular cerebral, mas nos últimos anos aumentaram os casos de mal de Alzheimer. A revista americana The Gerontologist tem publicado que nos Estados Unidos o grande problema é mesmo a procura por cuidados para idosos que sofrem desse mal".

Ana Amélia esclarece que "estamos classificando se são abertas ou fechadas, pela natureza jurídica e pelo tamanho, porque há instituições com 150 pessoas e há instituições com cinco pessoas". O grande desafio foi fazer um cadastro das instituições a serem pesquisadas. "Usamos o cadastro do Ministério do Desenvolvimento Social, com 685 instituições que o governo federal financia com ajuda per capita, das secretarias estaduais e municipais de assistência social ou congêneres, da Anvisa, dos conselhos estaduais e municipais de idosos, dos ministérios públicos, além de listas telefônicas e anúncios de jornais. Também ligamos para as instituições para perguntar se elas sabiam de outras", explica Ana Amélia.

"Cadastradas e mapeadas,mandamos um questionário auto-aplicável para essas instituições e depois fazemos um trabalho de sensibilização para que elas respondam. No Sudeste, onde o cadastro ainda não está pronto, estamos imaginando que serão umas 4 mil instituições. Já estão cadastradas todas as demais regiões. Em todo o Brasil umas 6 mil", acrescenta a pesquisadora. No setor privado, é freqüente existirem empresas que mantêm mais de uma instituição de longa permanência.

A pesquisa da Fundação Perseu Abramo e do Sesc revela que 88% dos entrevistados declaram ter conhecimento da existência de instituições de longa permanência para idosos, mas curiosamente essa proporção é maior entre os não-idosos (89%) do que entre os idosos (77%). É também mais elevada entre os homens do que entre as mulheres e decresce com a idade. Por outro lado, como era esperado, foram os idosos que apresentaram a mais elevada proporção de conhecidos que residem nessas instituições (10% dos não-idosos e 15% dos idosos). Já quanto ao grau de aceitação dessas instituições, a rejeição foi maior por parte dos idosos (33%) do que dos não-idosos (24%), e a proporção decresce com a idade para ambos os sexos, mas de forma mais intensa entre os homens, sugerindo uma mudança de percepção por parte das gerações mais jovens.

RESULTADOS De acordo com o Censo Demográfico de 2000, 5,5% do total da população da região Norte e 6,6% da região Centro-Oeste tinham 60 anos e mais - faixa dos idosos segundo a Política Nacional do Idoso e o Estatuto do Idoso - parcelas inferiores à média nacional, que era de 8,6% em 2000. Apesar disso, as duas regiões registram envelhecimento populacional mais recente.

Nas duas regiões, aproximadamente 60% dos residentes em instituições de longa permanência para idosos são do sexo masculino, enquanto o padrão nacional e internacional é de maioria feminina nessas instituições. A predominância de homens ocorre em todos os estados da região Norte, exceto no Pará, que apresenta uma proporção de mulheres ligeiramente mais elevada (52%), enquanto em Rondônia a proporção de homens entre os idosos residentes é de 84%. Na região Centro- Oeste, apenas no Distrito Federal a proporção de mulheres residentes em instituições de longa permanência para idosos é mais elevada que a de homens (64,0%), enquanto em Mato Grosso a proporção de homens entre os idosos residentes é de 70,4%.

Na região Norte, foram identificadas pela pesquisa 49 instituições de longa permanência, as duas primeiras fundadas em 1930 e mais de 70% delas criadas a partir de 1980, enquanto no Centro- Oeste o levantamento identificou 249 instituições de longa permanência, a mais antiga criada no século XIX e mais de 70% criadas depois de 1980. Com relação à natureza jurídica, o maior grupo é de instituições privadas filantrópicas, sem fins lucrativos (63% no Norte e 66% no Centro-Oeste), com parcela expressiva católica e importante presença das sociedades espíritas e das ligadas à maçonaria. Apenas uma instituição na região Norte identificou-se como privada com fins lucrativos, no Pará. No Distrito Federal se encontra a mais elevada proporção de filantrópicas (85,7%) e de privadas com fins lucrativos (14,3%). O regime predominante de funcionamento das instituições é o semi-aberto, declarado por 45% delas, seguido do aberto, 41%.Apenas 14% declararam funcionar em regime fechado.

Na região Norte, manter um idoso numa instituição custa, em média, R$ 639 por mês. A principal despesa é com recursos humanos, com 55% do total de gastos, seguida pela despesa com alimentação, com 18%. A relativa baixa proporção de gastos com alimentação pode se dever, em parte, ao fato de que uma parcela da alimentação é suprida com doações. O mesmo acontece com medicamentos, com 5,9% dos gastos. As despesas com manutenção da casa consomem 10% dos gastos. O custo por residente no Centro-Oeste é em média de R$ 483. O custo de manutenção de um idoso varia entre os estados da região, sendo mais elevado no Distrito Federal (R$ 726) e mais baixo em Goiás (R$ 432). Esses custos refletem a oferta de serviços, bem como as doações recebidas em espécie e as isenções de taxas e contribuições, o que são práticas comuns nas instituições filantrópicas e públicas.

De modo geral, as instituições das regiões Norte e Centro-Oeste são fortemente dependentes do financiamento público (65% dos recursos financeiros no Norte e 56,4% no Centro-Oeste). Mas, nos estados do Tocantins e do Pará, no Norte, e nos estados de Mato Grosso,Mato Grosso do Sul e no Distrito Federal, no Centro-Oeste, a maior parcela dos recursos vem dos próprios internos. A grande maioria declarou também ter algum tipo de parceria com órgãos do governo, sejam municipais, estaduais ou federais. Cerca de 20% do financiamento total da região Norte tem origem na contribuição dos internos, 10% são de doações e apenas 5% são de renda própria. No Centro- Oeste, as mensalidades ou contribuições dos residentes respondem por cerca de 30% do total, as doações de ONGs, familiares, comunidade e igrejas e outras instituições, por 9,0%, e apenas 4,3% provêm de renda própria.